Numero 3 di Lettere di Ortobiologia-BACKUP

AGGIORNAMENTO DELLA LETTERATURA SUL PLASMA RICCO DI PIASTRINE – PRP

INTRODUZIONE

È ormai noto in letteratura che le piastrine siano una importante riserva di fattori di crescita contenuti all’interno degli α-granuli che, in seguito ad attivazione, vengono rilasciati, stimolando la neoangiogenesi, la migrazione cellulare e modulando l’infiammazione (Cruciani et al. 2019). Il plasma ricco di piastrine (PRP) rappresenta un’opzione semplice, economica e minimamente invasiva per ottenere un concentrato di fattori di crescita e altre molecole di origine autologa.

I fattori di crescita svolgono un ruolo essenziale nel regolare i processi di proliferazione e differenziazione cellulare, oltre ad essere indispensabili nel processo di riparazione dei danni tissutali, promuovendo la chemiotassi, la neoangiogenesi e la deposizione di matrice extracellulare (Boswell et al. 2012; Le et al. 2018; Cruciani et al. 2019).

Nell’uomo la conta piastrinica basale si attesta in un range di 150.000-350.000 piastrine/μL. È stata osservata una migliore e più rapida guarigione nei tessuti molli se trattati con una concentrazione piastrinica fino ad un valore di 1.000.000 piastrine/μL, che rappresenta un aumento da tre a cinque volte della concentrazione dei fattori di crescita (Foster et al. 2009).

Molti autori sostengono che la presenza di un’elevata concentrazione di leucociti nel PRP (LR-PRP) determini un aumento dell’attività infiammatoria, limitando i risultati stessi del PRP, a causa della loro attività pro-infiammatoria (Lana et al. 2019). Tuttavia, bisogna tenere conto che, perché si verifichi il processo di guarigione, una fase infiammatoria iniziale è necessaria (Lana et al. 2019). I leucociti presenti nella fase infiammatoria rilasciano sia molecole proinfiammatorie sia molecole antinfiammatorie e queste ultime hanno un ruolo molto importante nella rigenerazione (Lana et al. 2019). Inoltre, sia leucociti che piastrine hanno un ruolo molto importante nella guarigione grazie alla capacità dei macrofagi di passare dal sottotipo M1, proinfiammatori, al sottotipo M2, antinfiammatori e pro-rigenerativi. Grazie alle sue caratteristiche, LR-PRP offre numerosi vantaggi dal punto di vista del potenziale rigenerativo del PRP (Lana et al. 2019).

Non è possibile determinare la definitiva e ideale composizione di PRP e concetrazione piastrinica a causa della grande variabilità paziente-specifica della concentrazione piastrinica -e quindi dei fattori di crescita- basale, sia a causa della grande varietà di dispositivi commerciali per la preparazione del PRP (Le et al. 2018).

PATOLOGIE TENDINEE TRATTABILI CON PRP/LR-PRP

Le citochine presenti nel PRP sono coinvolte nei processi di “signaling” che si verificano durante le fasi infiammatorie del processo di guarigione dei tessuti, nella proliferazione cellulare e nel successivo rimodellamento tissutale (Le et al. 2018). Il PRP promuove anche la neovascolarizzazione, che a sua volta aumenta l’afflusso di sangue e i nutrienti necessari alle cellule per rigenerare il tessuto danneggiato, porta nuove cellule e rimuove i detriti di tessuto danneggiato (Le et al. 2018). Questi meccanismi d’azione sono particolarmente rilevanti nelle tendinopatie croniche in cui le condizioni biologiche non facilitano la naturale guarigione dei tessuti (Le et al. 2018).

Epicondilite laterale

La review redatta da Le et al. (2018) riporta un miglioramento clinicamente e statisticamente significativo a 24 settimane nei pazienti trattati con LR-PRP rispetto a quelli trattati con un’iniezione di anestetico locale. Nella medesima review è descritto da studi precedenti anche un miglioramento continuo e più a lungo termine nella sintomatologia dolorosa dell’epicondilite laterale trattata con LR-PRP, rispetto al trattamento con corticosteroidi.
LR-PRP dimostra efficacia sia a breve che a lungo termine nel trattamento dell’epicondilite laterale, dunque LR-PRP dovrebbe essere il trattamento di scelta (Le et al. 2018).

Tendinopatia rotulea

Sebbene non ci siano molti studi disponibili, LR-PRP sembra essere una buona opzione di trattamento per la tendinopatia rotulea refrattaria cronica con follow-up a 6 e 12 mesi (Le et al. 2018).

Tendinopatia della cuffia dei rotatori

La meta-analisi condotta da Le et al. (2018) evidenzia l’assenza di un miglioramento decisivo e stabile della tendinopatia della cuffia dei rotatori dopo infiltrazione di PRP. Tuttavia, alcuni studi indicano LR-PRP come una buona e sicura alternativa all’utilizzo di corticosteroidi (Le et al. 2018).

Fascite plantare

Le infiltrazioni di PRP sembrano essere un trattamento efficace nel miglioramento della funzionalità e della sintomatologia dolorosa nella fascite plantare cronica. Inoltre, le infiltrazioni di PRP risultano superiori ai corticosteroidi, soprattutto considerando il profilo di sicurezza (Le et al. 2018).

Tendinopatia di Achille

La maggior parte degli studi riportati nella review di Le et al. (2018) non hanno evidenziato differenze significative nel trattamento della tendinopatia del tendine di Achille tra PRP e placebo.

Tuttavia, secondo Hanisch & Wedderkopp (2019) il PRP può essere un trattamento promettente per la tendinopatia cronica recalcitrante del tendine di Achille (CAT) nel momento in cui tutti gli altri trattamenti abbiano fallito. Un effetto clinicamente importante è stato raggiunto nel 61-81% dei pazienti con CAT trattati con PRP (Hanisch & Wedderkopp 2019). Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative negli outcome clinici dei vari gruppi di pazienti con CAT trattati con PRP, LR-PRP e LP-PRP (Hanisch & Wedderkopp 2019).

RIPARAZIONE CHIRURGICA + PRP

Tendine d’Achille

L’infiltrazione di PRP in aggiunta al normale protocollo chirurgico non mostra miglioramenti statisticamente significativi rispetto alla sola procedura chirurgica (Le et al. 2018).

Rottura della cuffia dei rotatori

L’utilizzo del PRP durante la procedura chirurgica di sutura della cuffia dei rotatori non è stato supportato dagli studi clinici randomizzati e dalle meta-analisi riportati da Le et al. (2018) per quanto riguarda i risultati attesi sulla struttura del tendine o le percentuali di rirottura. Tuttavia, un’infiltrazione di PRP nel medesimo tempo chirurgico porta ad un’immediata riduzione del dolore post-operatorio, grazie alle sue proprietà antinfiammatorie (Le et al. 2018).

Riparazione chirurgica ACL

Studi clinici recenti hanno evidenziato come l’utilizzo del PRP nella ricostruzione del legamento crociato anteriore aiuti la risoluzione della sintomatologia dolorosa e aumenti la velocità di guarigione del sito donatore (Le et al. 2018).

OSTEOARTROSI e LR-PRP/LP-PRP/PRP

Il PRP ha un effetto sia antinfiammatorio, mediante la secrezione di fattori di crescita, sia stimolatore su cellule mesenchimali e fibroblasti (Southworth et al. 2019). Diversi studi hanno definito il PRP come superiore rispetto all’acido ialuronico e ai corticosteroidi in termini di miglioramento degli outcome clinici relativi al dolore e alla funzionalità riportati dai pazienti (Southworth et al. 2019).

Kenmochi (2020) classifica il 74% delle ginocchia trattate con LR-PRP come responder, indipendentemente dal grado di deformazione del ginocchio. Per i gradi più avanzati di KOA sono state necessarie infiltrazioni multiple di LR-PRP. Kenmochi (2020) dimostra che LR-PRP è una valida opzione di trattamento conservativo per la gestione non chirurgica dell’osteoartrosi di ginocchio.

CONCLUSIONE

Non sono disponibili studi che presentano una classificazione standardizzata delle varie tipologie di PRP, dunque la distinzione tra PRP e LR-PRP non è univoca e standardizzabile.

La review condotta da Miller et al. (2017) ha dimostrato come il trattamento con PRP sia efficace nei pazienti con tendinopatia sintomatica. È emerso che il trattamento con LR-PRP comporta i migliori risultati nel trattamento delle tendinopatie (Fitzpatrick et al. 2017). Molti studi di elevata qualità e robustezza indicano LR-PRP come la tipologia migliore per il trattamento dell’epicondilite laterale (Le et al. 2018; Miller et al. 2017; Fitzpatrick et al. 2017). Moderate evidenze supportano il trattamento con LR-PRP per la tendinopatia rotulea, per la fascite plantare e per la risoluzione veloce della sintomatologia dolorosa post-operatoria nel sito donatore nella ricostruzione del legamento crociato anteriore (Le et al. 2018). Le prove attuali dimostrano, per quanto riguarda le patologie del tendine d’Achille, un’efficacia di infiltrazioni di LR-PRP limitata alle tendinopatie croniche recalcitranti (Le et al. 2018). LR-PRP sembra essere la modalità di trattamento più efficace per la gonartrosi moderata (Yaradilmis et al. 2020).

Non ci sono prove sufficienti per raccomandare il trattamento con PRP per il trattamento dell’artrosi dell’anca e distorsioni della caviglia alta (Le et al. 2018).

Redazione scientifica: Dott.ssa Carlotta Boschian, Dott.ssa Giulia Dinelli

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