INTRODUZIONE
È ormai noto in letteratura che le piastrine siano un’importante riserva di fattori di crescita contenuti all’interno degli α-granuli che, in seguito ad attivazione, vengono rilasciati, stimolando processi riparativi e rigenerativi mediante la neoangiogenesi, la migrazione cellulare e modulando l’infiammazione (Boswell et al. 2012; Cruciani et al. 2019). Il plasma ricco di piastrine (PRP) rappresenta un’opzione semplice, economica e minimamente invasiva per ottenere un concentrato di fattori di crescita (GFs) e altre molecole di origine autologa.
I fattori di crescita svolgono un ruolo essenziale nel regolare i processi di proliferazione e differenziazione cellulare, oltre ad essere indispensabili nel processo di riparazione dei danni tissutali, promuovendo la chemiotassi, la neoangiogenesi e la deposizione di matrice extracellulare (Boswell et al. 2012; Le et al. 2018; Cruciani et al. 2019).
Nell’uomo la conta piastrinica basale si attesta in un range di 150.000-350.000 piastrine/μL. È stata osservata una migliore e più rapida guarigione nei tessuti molli se trattati con una concentrazione piastrinica fino ad un valore di 1.000.000 piastrine/μL, che rappresenta un incremento da tre a cinque volte della concentrazione dei fattori di crescita (Foster et al. 2009).
Molti autori sostengono che la presenza di un’elevata concentrazione di leucociti nel PRP (LR-PRP) determini un aumento dell’attività infiammatoria, limitando i risultati stessi del PRP, a causa della loro attività pro-infiammatoria (Lana et al. 2019). Tuttavia, bisogna tenere conto che, perché si verifichi il processo di guarigione, una fase infiammatoria iniziale è necessaria (Lana et al. 2019). I leucociti presenti nella fase infiammatoria rilasciano sia molecole pro-infiammatorie che antinfiammatorie e queste ultime hanno un ruolo molto importante nella rigenerazione (Lana et al. 2019; Mariani et al. 2020). Inoltre, sia leucociti che piastrine sono essenziale nel processo di guarigione grazie alla capacità dei macrofagi di passare dal sottotipo M1, pro-infiammatori, al sottotipo M2, antinfiammatori e pro-rigenerativi.
È stato dimostrato che, nonostante l’iniziale impulso pro-infiammatorio, LR-PRP non altera l’espressione genica di fattori specifici fondamentali nel rimodellamento dei tessuti e non interferisce con la sintesi di acido ialuronico nelle articolazioni (Mariani et al.2020). Grazie alle sue caratteristiche, LR-PRP offre numerosi vantaggi dal punto di vista del potenziale rigenerativo del PRP (Lana et al. 2019; Mariani et al. 2020).
Non è possibile determinare la definitiva e ideale composizione e concentrazione di PRP sia a causa della grande variabilità paziente-specifica della concentrazione piastrinica -e quindi dei fattori di crescita- basale, sia a causa della grande varietà di dispositivi per la preparazione del PRP presenti in commercio (Le et al. 2018).
PATOLOGIE TENDINEE TRATTABILI CON PRP/LR-PRP
Le citochine presenti nel PRP, e in particolare in LR-PRP, sono coinvolte nei processi di “signaling” che si verificano durante le fasi infiammatorie del processo di guarigione dei tessuti, nella proliferazione cellulare e nel successivo rimodellamento tissutale (Le et al. 2018; Mariani et al. 2020). Il PRP promuove anche la neovascolarizzazione, che a sua volta aumenta l’afflusso di sangue e nutrienti, porta nuove cellule e rimuove i detriti del tessuto danneggiato (Le et al. 2018). Questi meccanismi d’azione sono particolarmente rilevanti nelle tendinopatie croniche in cui le condizioni biologiche non facilitano la naturale guarigione dei tessuti (Le et al. 2018).
Epicondilite laterale
La review redatta da Le et al. (2018) riporta un miglioramento clinicamente e statisticamente significativo a 24 settimane in pazienti trattati con LR-PRP rispetto a quelli trattati con un’iniezione di anestetico locale. Nella medesima review è descritto da studi precedenti anche un miglioramento continuo e più a lungo termine nella sintomatologia dolorosa dell’epicondilite laterale trattata con LR-PRP, rispetto al trattamento con corticosteroidi.
LR-PRP dimostra efficacia sia a breve che a lungo termine nel trattamento dell’epicondilite laterale risultando il trattamento di scelta (Le et al. 2018).
Tendinopatia rotulea
Sebbene non ci siano molti studi disponibili, LR-PRP sembra essere una buona opzione di trattamento per la tendinopatia rotulea refrattaria cronica con follow-up a 6 e 12 mesi (Le et al. 2018).
Fascite plantare
Le infiltrazioni di PRP sembrano essere un trattamento efficace nel miglioramento della funzionalità e della sintomatologia dolorosa nella fascite plantare cronica. Inoltre, le infiltrazioni di PRP risultano superiori ai corticosteroidi, soprattutto considerando il profilo di sicurezza (Le et al. 2018).
Tendinopatia di Achille
La maggior parte degli studi riportati nella review di Le et al. (2018) non hanno evidenziato differenze significative nel trattamento della tendinopatia del tendine di Achille tra PRP e placebo.
Tuttavia, secondo Hanisch & Wedderkopp (2019) il PRP può essere un trattamento promettente per la tendinopatia cronica recalcitrante del tendine di Achille (CAT) nel momento in cui tutti gli altri trattamenti abbiano fallito. Un effetto clinicamente importante è stato raggiunto nel 61-81% dei pazienti con CAT trattati con PRP (Hanisch & Wedderkopp 2019). Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative negli outcome clinici dei vari gruppi di pazienti con CAT trattati con PRP, LR-PRP e LP-PRP (Hanisch & Wedderkopp 2019).
RIPARAZIONE CHIRURGICA + PRP
Tendine d’Achille
L’infiltrazione di PRP in aggiunta al normale protocollo chirurgico non mostra miglioramenti statisticamente significativi rispetto alla sola procedura chirurgica (Le et al. 2018).
Rottura della cuffia dei rotatori
L’utilizzo del PRP durante la procedura chirurgica di sutura della cuffia dei rotatori non è stato supportato dagli studi clinici randomizzati e dalle meta-analisi riportati da Le et al. (2018) per quanto riguarda i risultati attesi sulla struttura del tendine o le percentuali di rirottura. Tuttavia, un’infiltrazione di PRP nel medesimo tempo chirurgico porta ad un’immediata riduzione del dolore post-operatorio, grazie alle sue proprietà antinfiammatorie (Le et al. 2018).
Riparazione chirurgica ACL
Studi clinici recenti hanno evidenziato come l’utilizzo del PRP nella ricostruzione del legamento crociato anteriore aiuti la risoluzione della sintomatologia dolorosa e aumenti la velocità di guarigione del sito donatore (Le et al. 2018).
OSTEOARTROSI e LR-PRP/LP-PRP/PRP
Il PRP ha un effetto sia antinfiammatorio, mediante la secrezione di fattori di crescita, sia stimolatore su cellule mesenchimali e fibroblasti (Southworth et al. 2019). Diversi studi hanno definito il PRP come superiore rispetto all’acido ialuronico e ai corticosteroidi in termini di miglioramento degli outcome clinici relativi al dolore e alla funzionalità riportati dai pazienti (Southworth et al. 2019).
Kenmochi (2020) classifica il 74% delle ginocchia trattate con LR-PRP come responder, indipendentemente dal grado di deformazione del ginocchio. Per i gradi più avanzati di KOA sono state necessarie infiltrazioni multiple di LR-PRP. Kenmochi (2020) dimostra che LR-PRP è una valida opzione di trattamento conservativo per la gestione non chirurgica dell’osteoartrosi di ginocchio.
CONCLUSIONE
Non sono disponibili studi che presentano una classificazione standardizzata delle varie tipologie di PRP, dunque la distinzione tra PRP e LR-PRP non è univoca.
La review condotta da Miller et al. (2017) ha dimostrato come il trattamento con PRP sia efficace nei pazienti con tendinopatia sintomatica. È emerso che il trattamento con LR-PRP comporta i migliori risultati nel trattamento delle tendinopatie (Fitzpatrick et al. 2017). Molti studi di elevata qualità e spessore indicano LR-PRP come la tipologia migliore per il trattamento dell’epicondilite laterale (Le et al. 2018; Miller et al. 2017; Fitzpatrick et al. 2017). Moderate evidenze supportano il trattamento con LR-PRP per la tendinopatia rotulea, per la fascite plantare e per la risoluzione veloce della sintomatologia dolorosa post-operatoria nel sito donatore nella ricostruzione del legamento crociato anteriore (Le et al. 2018). Le prove attuali dimostrano, per quanto riguarda le patologie del tendine d’Achille, un’efficacia di infiltrazioni di LR-PRP limitata alle tendinopatie croniche recalcitranti (Le et al. 2018). LR-PRP sembra essere la modalità di trattamento più risolutiva per la gonartrosi moderata (Yaradilmis et al. 2020).
Non ci sono prove sufficienti per raccomandare il trattamento con PRP per il trattamento dell’artrosi dell’anca e distorsioni della caviglia alta (Le et al. 2018).
Inoltre, nonostante LR-PRP presenti elevate concentrazioni di biomolecole proinfiammatorie rispetto a PRP, non provoca alcuna alterazione dell’espressione genica di specifici fattori fondamentali nel rimodellamento tissutale delle articolazioni ma, al contrario, induce la proliferazione di molecole antinfiammatorie (Mariani et al. 2020).
Redazione scientifica: Dott.ssa Carlotta Boschian. Dott.ssa Giulia Dinelli
BIBLIOGRAFIA
- Boswell, S. G., Cole, B. J., Sundman, E. A., Karas, V., & Fortier, L. A. (2012). Platelet-rich plasma: a milieu of bioactive factors. Arthroscopy: The journal of arthroscopic & related surgery, 28(3), 429-439.
- Cruciani, M., Franchini, M., Mengoli, C., Marano, G., Pati, I., Masiello, F., … & Liumbruno, G. M. (2019). Platelet-rich plasma for sports-related muscle, tendon and ligament injuries: an umbrella review. Blood Transfusion, 17(6), 465.
- Fitzpatrick, J., Bulsara, M., & Zheng, M. H. (2017). The effectiveness of platelet-rich plasma in the treatment of tendinopathy: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. The American journal of sports medicine, 45(1), 226-233.
- Foster, T. E., Puskas, B. L., Mandelbaum, B. R., Gerhardt, M. B., & Rodeo, S. A. (2009). Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications. The American journal of sports medicine, 37(11), 2259-2272.
- Hanisch, K., & Wedderkopp, N. (2019). Platelet-rich plasma (PRP) treatment of noninsertional Achilles tendinopathy in a two case series: no significant difference in effect between leukocyte-rich and leukocyte-poor PRP. Orthopedic Research and Reviews, 11, 55.
- Kenmochi, M. (2020). Clinical outcomes following injections of leukocyte-rich platelet-rich plasma in osteoarthritis patients. Journal of Orthopaedics, 18, 143-149.
- Lana, J. F., Macedo, A., Ingrao, I. L. G., Huber, S. C., Santos, G. S., & Santana, M. H. A. (2019). Leukocyte-rich PRP for knee osteoarthritis: Current concepts. Journal of clinical orthopaedics and trauma, 10, S179-S182.
- Lana, J. F., Huber, S. C., Purita, J., Tambeli, C. H., Santos, G. S., Paulus, C., & Annichino-Bizzacchi, J. M. (2019). Leukocyte-rich PRP versus leukocyte-poor PRP-The role of monocyte/macrophage function in the healing cascade. Journal of clinical orthopaedics and trauma.
- Le, A. D., Enweze, L., DeBaun, M. R., & Dragoo, J. L. (2018). Current clinical recommendations for use of platelet-rich plasma. Current reviews in musculoskeletal medicine, 11(4), 624-634.
- Mariani, E., Roffi, A., Cattini, L., Pulsatelli, L., Assirelli, E., Krishnakumar, G. S., … & Filardo, G. (2020). Release kinetic of pro-and anti-inflammatory biomolecules from platelet-rich plasma and functional study on osteoarthritis synovial fibroblasts. Cytotherapy.
- Miller, L. E., Parrish, W. R., Roides, B., & Bhattacharyya, S. (2017). Efficacy of platelet-rich plasma injections for symptomatic tendinopathy: systematic review and meta-analysis of randomised injection-controlled trials. BMJ open sport & exercise medicine, 3(1), e000237.
- Southworth, T. M., Naveen, N. B., Tauro, T. M., Leong, N. L., & Cole, B. J. (2019). The use of platelet-rich plasma in symptomatic knee osteoarthritis. The journal of knee surgery, 32(01), 037-045.
- Yaradilmis, Y. U., Demirkale, I., Tagral, A. S., Okkaoglu, M. C., Ates, A., & Altay, M. (2020). Comparison of two platelet rich plasma formulations with viscosupplementation in treatment of moderate grade gonarthrosis: A prospective randomized controlled study. Journal of Orthopaedics, 20, 240-246.
